Il allait mieux mais ne prenait pas son traitement

Un patient que je suis depuis deux ans va beaucoup mieux, et sa femme finit par m’annoncer qu’il ne prend pas ses traitements. Ma première réaction ne ressemble pas du tout à ce qu’elle attendait. On part de cette consultation pour parler de ce qu’on comprend, ou pas, quand quelqu’un arrête ses médicaments.

Quand l’arrêt devient une affaire de confiance

Il y a les effets secondaires, ce que le patient perçoit de sa maladie, et ce que ses proches voient à sa place. Puis il y a le mensonge. Est-ce qu’on peut ramener tout ça à « il ne me fait pas confiance » ? Avec Pauline, on n’est pas d’accord sur tout. C’est ce qui rend la discussion intéressante.

La souffrance qu’on rajoute à la souffrance

À Noël, certains patients sont tristes et se disent qu’en plus, tout le monde est heureux. On revient sur cette comparaison et sur les intentions qu’on prête aux autres, avec un fond de généralisation – cette mauvaise habitude dont les patients ont souvent du mal à se défaire. C’est important, ne serait-ce que parce qu’une interprétation est souvent beaucoup plus lourde à porter que les faits eux-mêmes.

À lire aussi

* Je suis psychiatre et je n’ai pas vu mon humeur chuter – Encore une réduction de traitement et une dégradation que l’entourage repère avant le patient.

* Trouble bipolaire : penser le traitement au long cours – Les arbitrages entre prévention des rechutes, effets indésirables et fonctionnement au quotidien.

Point de vigilance scientifique

Le patient décrit au début va mieux sans prendre son traitement. C’est une observation clinique, pas une démonstration que les médicaments sont inutiles ou que l’arrêt est sans risque. Dans le trouble bipolaire, la non-observance est fréquente (jusqu’à 80% des patients au bout d’un an), avec des causes multiples ; la prévention des rechutes reste un objectif du traitement au long cours.

Les chiffres donnés à l’oral ne sont pas des taux universels. En particulier, CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament avant 18 mois, et non trois quarts des patients sans aucun traitement à un an comme on l’a dit dans la vidéo. La formule sur la maladie mentale qui ferait mentir, et l’explication par l’économie d’énergie cérébrale ne sont que des interprétations : à ne pas prendre au pied de la lettre.

Une réduction prudente des traitements est parfois envisageable chez certains patients, mais les résultats dépendent de la population et du protocole. En pratique, on voit de tout : c’est parfois miraculeux, et les patients sont encore mieux qu’avant. Et c’est parfois dramatique, avec des rechutes fulgurantes et un retour en arrière.L’étude GARMED dont on parle souvent montre des résultats favorables dans une population sélectionnée de psychoses en rémission – des résultats qu’on ne peut pas généraliser à toutes les pathologies, bipolaires ou autres.

Sources scientifiques – Observance et arrêt des traitements

* Medication nonadherence in bipolar disorder: a narrative review – Non-observance médicamenteuse dans le trouble bipolaire : une revue narrative.Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2018. Effets indésirables, insight et alliance thérapeutique figurent parmi les facteurs associés. Revue narrative, sans taux applicable à tous les patients.

* The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence – Recommandations CANMAT et ISBD pour le traitement du trouble bipolaire : synthèse et mise à jour 2023 des données.Focus, 2023. Synthèse des recommandations pour les épisodes aigus et le traitement de maintenance, en tenant compte de l’efficacité et de la tolérance.

* Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia – Efficacité des antipsychotiques chez les patients atteints de schizophrénie chronique.New England Journal of Medicine, 2005. CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament assigné avant 18 mois, toutes causes confondues. Changer ce médicament ne veut pas dire que les patients arrêtaient tous les soins.

* Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia – Traitement d’entretien de la schizophrénie par antipsychotiques.Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. À 7–12 mois, les rechutes concernent 24 % des participants sous antipsychotique contre 61 % sous placebo. Ces résultats sont pour la schizophrénie, et on n’a pas vraiment d’information sur le très long terme.

* Guided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose (GARMED) in patients with remitted psychosis: a 2-year randomized controlled trial with a naturalistic cohort – Réduction guidée des antipsychotiques vers la dose minimale efficace chez des patients avec une psychose en rémission : essai randomisé de deux ans avec cohorte naturaliste.Psychological Medicine, 2023. Une réduction progressive et guidée peut réussir chez des patients sélectionnés et stables. Essai ouvert de petite taille, qui ne valide pas un arrêt non accompagné.

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