46. Cáncer Gástrico Localmente Avanzado: Cómo se Decide Entre Cirugía y Quimioterapia

¿Qué pasa cuando un tumor de estómago está en esa "línea gris" entre poder operarse o no? La Dra. Karina Arocho explica cómo un panel de expertos puede convertir un cáncer gástrico localmente avanzado en uno operable — y por qué la medicina paliativa debería empezar desde el día uno del diagnóstico.

Cáncer gástrico localmente avanzado: cómo se decide el tratamiento y por qué la medicina paliativa importa desde el diagnóstico

En este episodio de PanOncology Talks, grabado desde el Doctors Center Hospital Orlando Health en Dorado, la Dra. Marcia Cruz Correa conversa con la Dra. Karina Arocho, hematóloga oncóloga y la única especialista en Puerto Rico con fellowship en medicina paliativa, sobre el manejo del cáncer de estómago (cáncer gástrico) localmente avanzado.

Medicina paliativa: un concepto que empieza desde el diagnóstico, no al final de la vida

Antes de entrar al tema central, la Dra. Arocho aclara un malentendido común: la medicina paliativa no es exclusiva del final de la vida. Se trata de una disciplina multidisciplinaria enfocada en el bienestar del paciente durante todo el proceso de su enfermedad —ya sea que el tratamiento busque curar o no— brindando apoyo emocional y físico tanto al paciente como a sus familiares.

Como bien resume la Dra. Cruz Correa, un diagnóstico de cáncer nunca es solo de una persona: es de toda la familia. Por eso, la recomendación de ambas especialistas es que la medicina paliativa se considere desde el primer día del diagnóstico.

El primer paso: ¿está localizado o se ha diseminado?

El proceso diagnóstico de un cáncer gástrico suele comenzar con un gastroenterólogo, quien realiza la endoscopía, identifica la lesión y toma las biopsias que luego confirma el patólogo. A partir de ahí, según explica la Dra. Arocho, lo primero que hace la oncóloga es identificar si el cáncer está localizado únicamente en el estómago o si ya se ha diseminado (metástasis) a otros órganos del cuerpo.

Esta información determina si el tumor se puede tratar con cirugía o si se debe ofrecer terapia sistémica para controlar la enfermedad.

El rol del Tumor Board

Gran parte de estas decisiones se toman en lo que se conoce como un Tumor Board: una reunión semanal —en este caso, realizada en Doctors Dorado— donde participan oncólogos, radiólogos, radiooncólogos, gastroenterólogos y cirujanos para definir juntos el mejor plan de tratamiento para cada paciente.

¿Qué significa "localmente avanzado"?

Un cáncer gástrico localmente avanzado, según la Dra. Arocho, es aquel que se ha movido un poco fuera de su área original hacia los nódulos linfáticos cercanos, pero que no ha viajado a otro órgano distante.

Dentro de este grupo existen casos que caen en lo que la Dra. Arocho llama la "línea gris": no está claro si se pueden operar de inmediato o no. Para estos casos, un panel de expertos evalúa si es posible dar tratamiento primero, con la esperanza de que el tumor responda, se reduzca de estadio, y entonces sí se pueda ofrecer una cirugía curativa. Esto no ocurre en todos los pacientes, pero se intenta.

Esta evaluación se hace con estudios de imágenes y se discute entre radiólogo, patólogo, oncólogos y gastroenterólogos, considerando factores como la cercanía del tumor a estructuras vasculares importantes.

Biomarcadores clave en cáncer gástrico: HER2, PD-L1 y Claudin 18.2

Para un cáncer gástrico localmente avanzado, la recomendación es terapia sistémica (quimioterapia). Además, hoy en día se pueden correr marcadores tumorales en el tejido del paciente, que el oncólogo ordena al patólogo, para determinar si es posible ofrecer terapia dirigida. Los biomarcadores mencionados por la Dra. Arocho son:

• HER2: puede tratarse de una sobreexpresión de proteínas o una mutación.
• PD-L1: relevante para el uso de inmunoterapia.
• Claudin 18.2: el más nuevo y reciente de los tres biomarcadores mencionados.

La edad, el estatus funcional y las comorbilidades importan

La Dra. Arocho explica que la edad influye en el plan de tratamiento, pero va de la mano con el estatus funcional del paciente: no es lo mismo una persona de 70 años completamente activa, que trabaja y conduce, que alguien de 68 años que pasa la mayor parte del tiempo sentado o acostado. Este estatus funcional ayuda a predecir qué tan bien tolerará el paciente la quimioterapia.

Las comorbilidades también son determinantes. La Dra. Arocho menciona específicamente la diabetes, la hipertensión y el fallo renal como condiciones que, si están descontroladas, pueden impedir dar ciertos tratamientos, ya que una función renal o hepática alterada dificulta dosificar adecuadamente la quimioterapia. La Dra. Cruz Correa comenta que, en su práctica, la mitad de sus pacientes tiene diabetes.

Efectos secundarios y la importancia de la nutrición

Entre los efectos secundarios más comunes de la terapia citotóxica sistémica, la Dra. Arocho menciona náuseas, vómitos, diarreas, cansancio y deshidratación (por no comer adecuadamente o por las diarreas). En el caso específico del cáncer gástrico, el propio tumor ya genera náuseas y vómitos, por lo que el tratamiento puede tanto ayudar como complicar estos síntomas.

Para manejarlos, existen tratamientos de soporte como antieméticos, además de cambios en la dieta. La Dra. Arocho subraya que mantener una buena ingesta calórica es fundamental, ya que un paciente desnutrido tolera peor el tratamiento. La Dra. Cruz Correa añade que, desde el primer día, siempre pregunta a sus pacientes cuánto peso han perdido, ya que suele haber pérdida de peso incluso antes de comenzar la terapia — de ahí la importancia de integrar a un nutricionista o dietista al equipo de cuidado. El episodio adelanta que próximamente se integrará al equipo la Dra. Sachely Julián, nutrici