Hors AMM en psychiatrie : quand les preuves ne suffisent pas

En psychiatrie, le hors AMM n’est pas marginal. Mais toutes les prescriptions hors AMM ne rencontrent pas les mêmes obstacles. Dans cette vidéo, je présente deux cas cliniques pour montrer le décalage entre la tolérance pour l’empilement des antipsychotiques (et les effets métaboliques qui en découlent) et le refus de remboursement de la metformine. Et ce, malgré le niveau de preuve considérable de cette dernière – et l’absence de données pour les premiers.

Quand le hors AMM devient une pratique habituelle

Le premier cas concerne un patient autiste traité depuis des années par plusieurs neuroleptiques sans antécédent psychotique rapporté. L’enjeu dépasse largement l’AMM : il concerne aussi le niveau de preuve, la charge pharmacologique et les effets indésirables métaboliques associés aux traitements.

Metformine, prise de poids et remboursement

La difficulté apparaît lorsqu’une prescription de metformine destinée à limiter la prise de poids sous antipsychotiques se heurte à un refus de prise en charge, alors que les données disponibles soutiennent son efficacité. On parle de 3 kilos en moyenne, mais j’ai des patients qui n’ont pas perdu un gramme, et d’autres qui ont perdu 30 kilos.

La question centrale est celle de la cohérence entre preuves scientifiques, sécurité, cadre réglementaire et remboursement. Si la psychiatrie veut prétendre être une discipline médicale, il faut qu’elle s’en donne les moyens.

Vous trouverez ici la liste de tous les articles sur le poids, le métabolisme et la nutrition du blog.

À lire ensuite – hors AMM, prescriptions et neuroleptiques

* Réponse à l’avocate

* Metformine et troubles neurodéveloppementaux ?

* Centre ressources autisme : comment adresser un patient ?

* Cyamémazine (Tercian) : quelles études chez les jeunes ?

Sources scientifiques – Prise de poids sous neuroleptiques

* Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation – La metformine pour prévenir la prise de poids induite par les antipsychotiques : élaboration d’une recommandation et validation par consensus. Guideline GRADE directement consacrée à la prévention de la prise de poids sous antipsychotiques ; les recommandations sont fortes, mais la certitude des preuves est faible.

* Prevalence, correlates, tolerability-related outcomes, and efficacy-related outcomes of antipsychotic polypharmacy: a systematic review and meta-analysis – Prévalence, corrélats et résultats liés à la tolérance et à l’efficacité de la polythérapie antipsychotique : revue systématique et méta-analyse. Méta-analyse de 517 études montrant la fréquence de la polythérapie et son association avec davantage d’effets indésirables, tout en rappelant le problème majeur du confounding par la sévérité clinique.

* Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) guidelines for the management of schizophrenia – Recommandations GRADE de l’Australian and New Zealand Journal of Psychiatry pour la prise en charge de la schizophrénie. Guideline de 2026 qui recommande fortement la metformine pour la prise de poids sous antipsychotiques et conseille son utilisation précoce.

* Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK – Augmentation par pramipexole dans la phase aiguë de la dépression unipolaire résistante : essai randomisé en double aveugle contrôlé contre placebo au Royaume-Uni. Essai PAX-D cité en fin de vidéo : bénéfice significatif à 12 semaines, mais 20 % d’arrêts pour effets indésirables contre 5 % sous placebo et besoin d’essais comparatifs directs.

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